颈动脉超声与CEA——Pr. Steven

Steven教授在作报告

关于超声筛查，主要有检查方面的适应症；在美国的诊断标准；超声检查的一些错误和一些技术的变异，以及培训方面的一些事项。

1、现在屏幕上是一个正常的颈动脉双弓显示，可以看到膨大处有一个涡流，另外它显示的是颈内动脉和颈总动脉的血流情况。

2、现在展示的一个B型超声，在中国叫灰阶超声。显示了一个颈动脉斑块，这个斑块已经引起非常严重的颈动脉狭窄，它由高回声和低回声共同组合的，其中高回声的部分，就是我们现在看到的比较亮的部分，是钙化的部分，低回声的部分代表的是比较软的部分，我们说这是一个混合的回声。

3、这是一个颈动脉夹层，他左边比较亮的部分就是我们说的剥离的内膜片。我们可以看到一个真腔和假腔的双股血流。这个病例和我们平常看到的不是特别一样。因为现在显示的真假腔的血流都比较快，在通常情况下，应该是真腔比较快，表现的色彩比较明亮，但这两个流速从这个图上看差异不大。

4、这是一个颈动脉体瘤的超声影像，大家可以看到我们说的灰阶超声。这是一个肿块，体积比较大，相对应的图像可以看到比较丰富的血流，而且它的部位在颈动脉分叉处，肿瘤的前面是颈内动脉，后面是被挤压了的颈外动脉。可以看到，它主要的供血还是来自后方的颈外动脉。

5、颈动脉超声检查的适应症主要包括两项，一个是具有一些神经系统症状的；另一个是没有典型神经系统症状的。另外，对于部分进行过干预的患者，比如做过CEA、CAS、CTA和MRA的患者，也有必要做超声检查。

6、有过脑梗的病人和有过TIA的病人，包括有短暂的、单眼的一过性黑朦的患者，也是适应人群。

7、在美国非症状性病人筛查花费的分析。

（1）颈动脉超声在无症状人群中做普遍筛查的时候，成本会显得昂贵一些，如果能查出人群中20%以上呈现阳性的患者，这样的超声筛查才有意义。

（2）如果只能查出阳性患者的5%~20%，那这个手段对病人来讲就太昂贵了，就意义就不大了。

（3）如果只能查出低于5%的患者，那这样的筛查就没有意义了。

8、关于无症状病人筛查的适应症，如果发现率＞20%，就能托起这个筛查的一个人群。

（1）有颈动脉杂音，年龄＞60岁，有2个心血管危险因素，比如高血压、高血脂、糖尿病或有家族史的及其它的，有2项危险因素就可以判断阳性。

（2）有症状性的周围血管病，比如有糖尿病足，间歇性波形等，这样的患者无论任何年龄都需要做颈动脉超声。

（3）症状性的冠状动脉疾病，年龄＞65岁，吸烟，特别是左主干有疾病的。

（4）在影像学上，比如磁共振，证明这个人以前有过脑梗，有过脑血管栓塞的放射检查的证据，或者隐源性卒中等，也需要做颈动脉超声。

（5）无症状的眼底栓塞的时间，荧光造影下能发现，能查出眼底斑块的病人，也必须做超声筛查。

这几组人就合起来，就达到了人群数量20%的概念了，这些人的阳性率高。

9、下面这个人群做超声，他的阳性率只有5%，所以不适合超声检查。

（1）颈动脉有杂音，但是没有危险因素，这不需要做颈动脉超声。

（2）病人有腹主动脉瘤，可其他都是阴性的，不需要做超声。

（3）病人有过放射治疗病史，比如烤电，除非有症状的，这样的病人不必做超声。

10、已经做过CEA或CAS的患者，应该在30天后，以及今后的每6个月都做超声检查，并且持续2年。同时，病变侧的对侧颈动脉也是要监测的。

11、颈动脉超声的诊断标准

（1）无论用灰阶或彩色血流显像，“能够看到斑块”是诊断的第一要素

（2）最大的峰值血流速度

（3）颈内动脉和颈总动脉收缩期流速的比率如果＞2，即便是他的峰值血流速度没有超过2米/秒，那我们也认为这个病人已经有血流动力学的改变，要考虑对其进行干预。

（4）下一个我们用的不是太多，就是分析舒张末期的血流速度，使用了一个直径狭窄率的方法。这是我们在所有文献上都会看到的LASET实验，1991年发表的著名的北美症状性颈动脉研究，用狭窄区的直径和远端颈动脉的直径之比来表示内径狭窄程度，而不用狭窄区域面积来测量，因为这个没有意义。

12、从这张图大家都能看出来， a点是堵塞后，血管官腔剩余的最窄的位置，c点是颈动脉内径正常的位置，用剩余官腔占正常官腔的百分比作为狭窄率来评价颈动脉的狭窄或堵塞程度。

13、狭窄分为三种状况：50%~70%、70%~90%、90%以上（就是闭死）。

（1）没有狭窄的正常情况下，患者颈内动脉峰值血流速度应该＜125米/秒，颈内动脉舒张末期的血流速度应该＜40米/秒，颈总动脉和颈内动脉的比值应该＜2.0

（2）有狭窄，但狭窄率在50%以下，患者颈内动脉峰值血流速度依然是＜125米/秒，颈总动脉和颈内动脉的比值应该＜2.0，颈内动脉舒张末期的血流速度应该＜40米/秒

（3）狭窄率在50%~70%，血流速度加快，超过125米/秒，但是低于230米/秒，这就提示病人是50%以上的狭窄，颈总动脉和颈内动脉的比值应该是2.0~4.0，舒张末期的血流速度应该是40~100米/秒

（4）如果狭窄率在70%~90%，他的峰值血流速度应该＞230米/秒，舒张末期血流速度应该＞100米/秒，比值＞4.0米/秒。

（5）如果100%闭死，那所有的数值都没有了，所有的速度测量都是0，管腔已经不存在了。

但是这个标准没有和DSA做比对。在美国每个医院都有不一样的标准，但是这个标准在2003年被多数美国医院所接受。美国有一个委员会每年要评价你超声测量出的流速是不是正确的狭窄率，他要拿DSA作对照。

上面五点介绍的评价标准与实际的吻合率达到97%以上。它又标准严格限制着B超的结果。你现在测量的流速以及大组的分析和DSA对照以后得出的结论。

14、诊断的差异性及原因。

（1）鉴于仪器不同，工作方法不同等，各个机构之间的诊断是有差异的。

（2）结果的差异性也有技师的原因，在美国他们把B超医生叫技师，比如技师的训练、经验等等。

（3）不同诊断标准的问题。

（4）病人的原因，比如这个人的解剖非常困难，同样B超也很难查清楚。

（5）仪器的原因，如果仪器性能比较差，那诊断的变异度就要大一些了。

15、这是一个血管扭曲的病例。

这种情况我们平常很多见，我们大家可以来调整取样的角度，现在也有很多新的血流显像方式，这个不是一个非常难的问题。

有时候会产生一点尾影，可以看到图像上有个狭窄。

这是一个非常常见的五彩的血流。另外，如果确实觉得这地方有一个花色血流的话，我们机器上现在有很多其他的血流显示方式，比如F、E、B方式等等，我们的能量多普勒都会把这个问题解决。这个现象对于有经验的医生问题不大。

16、现代超声的一个技术局限是，当有一个硬斑钙化的时候，它后面会有一个很强的声影，这个地方超声波是难以穿透的，这样就没办法看到这个地方是不是狭窄。但实际上我们也有一个很简单的办法，就是在这个斑块的前和后各取一个频谱，如果这两个血流速度相差很大，就认为这个声影的地方狭窄很厉害。

在这个病例中，因为病变很小，我们的技术委员会会采取改变它筛查角度办法来解决问题。可是如果病变很长的话，我觉得取得下游的速度然后做对比，还是有一定帮助的。

17、现在这个病人的深度很深，所以这个彩超看不清了，是由于深度的影响。

18、这张图片是因为多普勒的速度标尺选得过低了，所以它会有这样一个尾像出来，混叠。把标尺拉高就可以改变这个情况了。

19、对应刚才那个混叠，这个叫频谱的倒错，也就是相当于一个大人穿了一个小孩的衣服一样的感觉。处理上很简单，同样把标尺拉高就可以了。

20、这张图片还是一个仪器调整的问题。如果频谱多普勒的增益开得过大，把声窗全部都遮盖了，得到的诊断信息就是错误的，如果把增益降低，就会看到一个清晰的空窗。

21、这里是四个关于培训的问题，政府会为这种培训买单。

22、美国的超声很严格，美国有注册的影像诊断协会、还专门搞了侵入性血管治疗的注册医生制度，医生要通过这个考试，每年这个考试要做很多例培训，符合标准后颁发给你行医资质，你才能做颈动脉超声。

23、小结

（1）有症状的和选择性非症状的患者应该做颈动脉超声的检查

（2）要采用新的诊断标准

（3）良好结果取决于良好的训练