颈动脉支架、颈动脉内膜剥脱术和药物治疗的现状——Pr. Steven

Steven教授作报告

任何一个颈动脉治疗都要做好全方位的前期状态控制,其中危险因素控制是最基础的治疗,最首要的是控制高血压。除非病人得了急性的脑梗,抢救时允许血压稍微高一些以外,其它治疗时,血压都要达标。其次,对于他汀类药物,每一个病人都要使用,不管血脂高与低。再次,有糖尿病的要控制好血糖;吸烟者要戒烟。更重要是血小板控制,单项的血小板控制,可应用阿司匹林或者阿司匹林加“潘生丁”或者加氯吡格雷。

接下来是围手术期的药物使用。对于颈动脉内膜剥脱术的病人而言,术前要使用 β受体阻滞剂,这样可以获得一个比较稳定的血压。心率一般控制在60~80次/分钟。氯吡格雷在手术5~7天以前需就要停止使用了,以避免病人术中出血不止。假如病人心脏放过支架,不能停掉氯吡格雷,那么通过辅助办法控制出血,手术也可以去做。

再下来呢,颈动脉支架的药物准备与抗血小板治疗是联合的,也就是阿司匹林和氯吡格雷同时使用。一般来说,对于颈动脉支架的病人,术后使用氯吡格雷最少持续也要30天。


颈动脉内膜剥脱术是1953年由第贝克医生首次操作成功,它能使症状级颈动脉的病人多多获益,是得到从1991年持续到1998年的拉塞特实验和ECST实验这两组,以及更多组循证医学实验证明的,证明该项技术是行之有效的。对于无症状颈动脉病人,该项技术也能进行有效治疗,从1995年的ACAS实验,以及2004年ACST实验等几个实验中也能得到证实。


这个病人是局麻和选择性转流情况下的病例(幻灯)。但他们中心多数病人的治疗都是全麻,而且尽量使用常规转流、常规补片。这是斑块去掉以后我们看到的远端的颈内动脉内的残端和颈总动脉内的残端。这是我们用的补片,我常用涤纶的,道格拉斯用牛筋包的,在中国用的是PDFE的。涤纶的有时容易漏血,但控制好也能用。现在安贞医院用的是PDFE材料的补片。


关于颈动脉支架的发展历史,1977年颈动脉的成形术就有了,但是到1989年以前是以球囊扩张为主,当时并发症非常多。1990年颈动脉远端保护装置出现,使这个技术得以发展。2005年美国的医保组织决定对一些特定使用支架的病人可以给予报销。2010年的CRESTE实验也进一步推动了颈动脉支架的应用。


就我们侵入型治疗而言,对于颈动脉血管内治疗,要考虑哪些要素呢?

1、病人的症状:是急性卒中?还是慢性的?或者是TIA一过性的?

2、颈动脉狭窄的严重程度

3、手术的风险程度

4、血管的解剖状态:包括他病变的程度,狭窄率,还有高度,在颈椎的第几个平面上,以及他的主动脉弓,大血管“畸形弓”的走形也影响治疗

5、非血管因素:比如病人颈部进行过烤电,或者进行过气管切开,颈部做过手术等

6、病人现在的狭窄是原发的还是继发的再狭窄


关于颈动脉内膜剥脱术的危险因素,要了解患者的以下情况:

1、有没有严重的出血性心衰

2、是否左心射血分数低于30%,

3、是否具有不稳定的心绞痛

4、患者近期是否发生过心梗

5、病人做过支架以后,氯吡格雷的使用是绝对不能停的。患者是否停止使用

6、主动脉弓的形态。做颈动脉支架时,Ⅲ种类型的主动脉弓,尤其是第Ⅲ型弓右侧“头比干”的导管不容易过去(幻灯)。


颈动脉狭窄的治疗中,趋向于做颈动脉支架的指症:

1、病况是CEA之后的再狭窄

2、患者做过放疗

3、患者是在这儿有气管切开

4、对侧颈动脉是闭塞的

我自己并不完全赞同这一点,我认为即使对侧颈动脉闭塞,在这一侧做CEA并不危险。但是美国的CEA指南是这样要求的。

5、第五个这个病面太高,外科医生不可及,手术够不着


关于颈动脉剥脱术的适应症:

1、症状性狭窄:狭窄率>50%就可以选择这个手术。这在美国指南是ⅠAⅡB的证据

2、无症状狭窄:狭窄率>60%,就该进行手术

3、病人的手术风险可以控制

4、病面是可及的

5、年龄大于70岁或80岁,做CEA更好一些

6、没有放疗或气管切开

 

颈动脉支架的适应症:

症状性颈动脉狭窄>50%的患者,并且具有以下几种情况,则适合做支架

1、具有上面已经提及的做CEA的高风险

2、严重的、没有纠正的冠状动脉疾病

3、同时具有阻塞性肺病

4、出血性心衰

5、颈部接受过放疗

6、在临近部位有气管切开的伤口

7、经过治愈之后发生的再狭窄


美国的医疗报销系统:

美国的CMS对于患者的医保,专门授权一个组织来审查颈动脉支架病人的治疗过程。同时在医院里还有一个委员会,由血管外科、介入科和心血管内科的大夫组成,来审查每一个治疗过程。其中有一个重要环节,就是每个颈动脉支架的治疗,不管出于什么情况,如果没有远端保护装置,那就不能报销。


药物治疗的适应症:

1、症状性颈动脉狭窄<50%

2、无症状颈动脉狭窄<60%

3、无症状颈动脉狭窄>60%的病人,有高度的手术风险,同时年龄很大,预期寿命<3~5年,同时拥有其他原因,比如癌症,都不建议做支架或剥脱术,而是希望病人进行药物治疗。


谢谢。

责任编辑:bianjianwu
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